21.五十肩って

先日、「肩関節」について勉強しましたので、今回は関連疾患ということで五十肩です。
正式名称は、ご存知の通り「肩関節周囲炎」です。
男女差はありません。
好発年齢として、50代、60代、40代と続きますので、「五十肩」と呼ばれます。
２位の「六十肩」は聞きませんが、３位の「四十肩」はよく聞きますよね。
ただし、正式名称でなく俗称ですので「いわゆる」が付きますけどね。

さて、病態についてです。
簡単に言えば、肩関節周囲の軟部組織の退行性変化により起こり、肩関節の疼痛と運動障害を主症状とする状態です。
ですので、「肩関節周囲炎」なのです。
軟部組織は、以前、勉強した通りですが、肩関節では関節包、腱板、靭帯、滑液包、筋、腱などです。
腱板は、肩甲骨から始まって上腕骨の骨頭に付着する４つの筋の停止腱です。
具体的には、肩甲下筋、棘上筋、棘下筋、小円筋の４筋です。
これらの筋は、肩関節の屈曲、外転、回旋運動に際して、固定筋としての作用と動作筋としての作用を担っていて、重要な役目を果たしています。

肩関節は、身体中最大の可動域を持ち、構造上弱い関節である。
そこに老化と微細な外傷が加わって起こると考えられます。

主な病変には、下記の５つがあります。

①　回旋腱板の変性
退行性変化を起こしやすく、中でも棘上筋腱が最も多いです。
②　肩峰下滑液包の石灰沈着
③　上腕二頭筋長頭の腱炎および腱鞘炎
④　肩関節包炎
⑤　上肢外傷後の交感神経障害

症状を見てみます。

①　肩甲部の疼痛
徐々に肩甲部に疼痛を生じ、前腕、手、頚部へ放散します。
寒冷時や夜間に強くなります。

②　肩関節の運動制限
あらゆる方向に制限されます。
特に上腕が前額面から前方にある場合は外旋することが、後方にある場合は内旋することが制限されます。
したがって、結髪動作、結帯動作が困難となります。

③　肩甲帯筋の萎縮
疼痛のため、特に棘上筋・棘下筋が廃用性萎縮に陥りやすいです。
また、骨萎縮が大結節部にみられます。

④　圧痛点
最も多いのは大結節です。
その他に烏口突起、結節間溝、肩峰外端部、棘下窩中央、腋窩中央などです。
これらの触察の方法については、「肩関節って」を読み返してください。

 

次に診断についてです。

①　Ｘ線検査
関節造影により関節包、ことに腋窩部での縮小が著しい。

②　徒手検査
下記は、私たちでも行えるのでしっかり覚えましょう。

ア．腱板損傷で陽性
ａ．ペインフルアークサイン
肩関節を他動的に外転させると、外転30°～110°の範囲で痛みが強くなるが、それ以上外転すると痛みがなくなる。また、最大外転位から次第に上肢を体側に下げていくと、外転110°～30°の範囲で、再び痛みが現われる。
ｂ．アームドロップサイン
肩関節を他動的に90°外転させ、手をはなし、自動的に内転するように命じた時、ゆっくり降ろすことができない。

イ．肩峰下滑液包炎で陽性
ａ．ダウバウンサイン
肩峰直下の圧痛部を圧迫しながら、肩関節を外転すると、疼痛が減弱する。

ウ．上腕二頭筋長頭腱の損傷で陽性
ａ．ヤーガソンテスト
検者の与える抵抗に抗して、前腕の回外を行わせると、結節間溝部に痛みが現われる。
ｂ．スピードテスト
検者の与える抵抗に抗して、上肢の外旋・前進運動を行わせると、結節間溝部に痛みが現われる。
ｃ．ストレッチテスト(上腕二頭筋伸展テスト)
一方の手で患者の肘関節の上、もう一方の手で手関節の上を持ち肘関節伸展位のまま上肢を後方に挙上させる。このとき肩関節前面に痛みを感じ、その後、手関節を支えていた手を離して肘関節を屈曲させると痛みが消失する。

 

段階評価についてです。

①　運動制限による五段階評価
段階１
前方挙上または側方挙上50°以下
段階２
前方挙上または側方挙上100°以下
段階３
前方挙上または側方挙上150°以下
段階４
前方挙上、側方挙上ともに150°以上あるが、まだ完全ではない。
段階５
正常

②　痛み段階評価
段階１
じっとしていても痛い(自発痛)
段階２
動かした後にも痛みが残る(運動残存痛)
段階３
動かした時だけ痛む(運動時痛)
段階４
大きな他動運動の際のみ、または圧痛のみみられる。
段階５
正常

 

最後に治療についてです。

①　保存的療法
安静、鎮静剤投与、温熱療法など

②　手術療法
癒着部の剥離が行われる。

③　運動療法
急性期にはココッドマン体操(アイロン体操)、慢性期に移行すると棒体操や滑車体操、指はしご運動などが行われる。

④　薬物療法
各種消炎鎮痛剤の投与、肩甲上神経ブロック、関節包内注射などが行われる。
痙縮期→拘縮期→回復期と各期数ヶ月をかけて経過し、予後はおおむね良好で１年ないし１年半で日常生活に支障がなくなることが多いです。

最近、患者に脊柱管狭窄症が多いので、次回は脊柱の勉強をして、その後、関連疾患の勉強をします。お楽しみに。
それでは、よい盆休みをお過ごしください。